MONTEVIDEO, 3 septiembre 2011 (El País).- Nicole, la niña de 15 meses que por error recibió un suero hipertónico en el sanatorio Cantegril de Punta del Este, presentó una evolución favorable en las últimas horas. Salió del coma y los médicos a cargo planean pasarla a cuidados intermedios si continúa mejorando.
La pediatra María Lorente aseguró que "se encuentra bien, está lúcida, se le retiró el respirador hace dos días y lo ha tolerado perfecto; está en brazos de su madre, se está alimentando".
El suero que recibió la niña es uno con alta concentración de sodio, que se usa principalmente para tratar quiste hidático pero que debe aplicarse localmente. Cuando por error se administra por vía intravenosa, como aparentemente sucedió en el caso de Nicole, se produce un trastorno del medio interno que daña las células neurológicas, a veces con lesiones reversibles, otras veces ocasionando la muerte.
Por eso, como informó El País ayer, la Organización Mundial de la Salud pidió que los países lo retiren del mercado. Según datos del Ministerio de Salud Pública, desde 2009 hubo otros cuatro casos de suero hipertónico mal aplicado, y tres de los pacientes fallecieron.
Elbio Paolillo, director del Cantegril, dijo que desde 2005 no se compraba ese suero, "o sea que a la fecha no debería haber y no hemos encontrado rastros de ella". Agregó que se está llevando a cabo una investigación interna para ver qué sucedió en los stocks y qué situación clínica se precipitó.
"Siempre que se producen este tipo de errores en el tema medicación son un cúmulo de situaciones fuera de lugar que hay que tratar de corregir y hay que ser transparentes para poder trabajar en el futuro para que no se repitan", afirmó Paolillo anoche a Telenoche.
Homero Bagnulo, presidente de la Comisión de Seguridad del Paciente del MSP, evaluó que en el caso de Nicole "no hay una negligencia" sino un "evento adverso vinculado a los diseños de sistemas de atención, que son muy complejos".
"Por eso, más que ir a penalizar a una persona, con lo cual los eventos se ocultan y se repiten, lo que hay que hacer es estudiar cómo se puede remediar para que no vuelvan a ocurrir", concluyó.
Ver nota Un error en el medicamento deja en coma a un bebé publicada el 2 de septiembre de 2011 en Wicked Magazine.
Imagen: Cuidado Infantil Uruguay